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つなぐ ボランティア コミュニケーション・フォーム

ご本人とご希望と施設や子どもなどのご要望や相性をマッチさせるための情報ヒアリングシートです

お手数ですが、下記の項目に入力いただき、下段の 「送信」 ボタンを押してください。

■ 1.お名前(必須)
 

 

■ 2.確認メールの送信先アドレス(必須)
 

 

■ 3.ニックネーム
 財団内や子どもたちに呼んで欲しい愛称やあだななどがあれば是非
 

 

■ 4.ご年齢(必須)
 歳 

 

■ 5.最寄りの駅はどちらですか?(必須)
 〇〇線 〇〇駅 とご入力ください
 

 

■ 6.移動時間はどれくらいまでOKですか?
最寄りの駅から訪問する児童施設の移動時間の許容範囲は? (※交通費は当面ご自身でご負担いただきます)
 1時間まで2時間までとくに制約なし

 

■ 7.ボランティアのご希望の日時間帯をお聞かせください(必須)
(複数選択 可 の質問です)
 日中であればいつでもOK平日の昼平日の夜土曜の日中日曜・祝日の日中随時希望日を調整上記以外

 

■ 8.いらしていだける頻度はどれくらいですか(必須)
子どもの年齢が上がるほど、定期的に会って信頼関係を構築いただけるかがポイントになります。
(複数選択 可 の質問です)
 週数回以上(頻繁に)週1回程度(定期的)月2~3回程度(定期的)月2~3回程度(不定期で)月1回程度(定期的)月1回程度(不定期で)随時都合の良い日を調整その他

 

■ 9.ボランティア経験の有無(必須)
(複数選択 可 の質問です)
 ハンデのある子供へのボランティア経験 有りハンデのある成人へのボランティア経験 有り子供へのボランティア経験 有りボランティア経験 有りボランティアは初めて

 

■ 10.ボランティア保険について(必須)
ご加入状況について教えてください
 ボランティアでも支払われる傷害保険(損害保険)に加入している現在は加入してないが、自分で加入することができる現在は加入してないが、案内してもらえれば加入する保険の加入は考えていないよく分からない

 

■ 11.子どもの話題に合わせることができる(得意な)ジャンルは?(必須)
(複数選択 可 の質問です)
 アニメ(最新)アニメ(昔)アイドル(最新)アイドル(昔)電車昆虫動物恐竜自動車お花・お庭お絵かきねんど遊び積み木・ブロック折り紙その他

 

■ 12.趣味やご経験についてお聞かせください?(必須)
(複数選択 可 の質問です)
 読書野球サッカーその他スポーツスポーツ観戦手芸・裁縫編み物料理食べ歩きおしゃれガーデニング映画鑑賞音楽鑑賞ピアノギターハーモニカその他楽器写真・カメラ登山・ハイキング旅行神社・仏閣めぐり日曜大工・DIY手品クイズジグソーパズルテレビゲーム囲碁・将棋電車・鉄道模型・プラモデルダンス英語など語学パソコンその他

 

■ 13.お仕事やこれまでのご経験などをお聞かせください
こんな話なら子供たちにしてあげれる、質問に応えられるといったご経験を簡単にお聞かせください
 

 

■ 14.ご自身のご希望ややりたいことなどご自由にお書きください
 

 

■ 15.施設から作業などのボランティア依頼がありましたら対応いただけますか?
 OKNO依頼内容による

 

■ 16.依頼されたら、できそうな作業はありますか?
 PC関連(配線・セッティング・質問対応など)ちらしなどの作成DIY関連大掃除 (エアコンなど)裁縫洗濯もの片付けその他

 

■ 17.子どもと接する機会がなく、作業のみをお願いしてしまう日があっても大丈夫ですか?
 OKNO依頼内容による

 

■ 18.健康診断の結果などを確認させていただくことはできますか?(必須)
 OKNO相談事項がある

 

■ 19.ご自身のお体、その他についてのご相談や配慮させていただくべきご留意点がございますか?
 

 

■ 20.守秘義務の誓約書に署名いただきますが大丈夫ですか?(必須)
(虐待から逃げてきている子どもなど内部情報が漏えいすると大きな問題となることがあります)
 同意する同意できない

 

■ 21.不安な点、ご質問などはございますか?
 

 


個人情報収集に関する同意事項

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